明愛醫院早前發生「餵錯餐」醫療事故，造成一名原本需要進食「糊餐」的75歲男病人哽死。明愛醫院今日（6日）公布事件的根源分析報告，委員會調查後認為，今次事件的根本原因是醫護人員對有關術語有不同解讀，導致臨床團隊之間出現溝通落差及無法達至一致的做法，醫管局現時已統一對可耐受飲食術語的定義。據了解，涉及事件的兩名護士目前亦已回到原崗位。
一名75歲男病人，在今年2月28日因腹部脹痛及無法排便入住明愛醫院接受治療，並於3月2日由禁食轉為可進食流質食物；3月3日，醫生的醫囑將其飲食指示改為DAT，即可耐受飲食的英文術語，計劃讓病人恢復日常可進食的膳食，而護士將有關術語理解為正餐。
DAT在部分護理教材意思等同正餐
明愛醫院事後公布事件及成立根源分析委員會分析成因。委員會調查後認為，事件涉及多項因素，包括醫護人員在釐清飲食指示方面缺乏溝通；部分電子系統內的標準膳食種類包含可耐受飲食的英文術語，可能導致醫護人員認為有關指示屬於特定的膳食種類；有關術語在部分護理教學教材內的意思等同正餐，這可能導致在日常臨床實踐中出現不同的理解。
委員會亦發現，在使用電子床頭顯示板的系統中，可耐受飲食不是一個標準選項，然而醫護人員卻可輸入有關術語，導致為病人選擇膳食上出現不同的解讀；醫院亦沒有一套標準化的流程用於病人評估、膳食選擇及記錄病人的可耐受飲食。
醫管局已統一DAT定義
委員會提出4項改善建議，包括：
- 統一對可耐受飲食術語的解讀，並就此與醫護人員溝通；
- 在所有表格及電子系統內移除可耐受飲食的膳食種類選項，以消除歧義；
- 改善由病人評估、溝通以至提供膳食方面的膳食管理流程；及
- 統一膳食管理系統與電子床頭顯示板系統內膳食選項，並改善相關系統的介面，令資料能即時同步，減低誤解飲食指令的風險。
目前，醫管局已統一對可耐受飲食術語的定義，將其明確定義為一種按病人可耐受程度、喜好及醫療狀況，並經專業評估後制定的飲食方式，而此術語不代表任何特定的餐飲質類。醫院亦會落實執行有關建議，加強醫護人員培訓以確保他們對有關術語的定義有正確理解，並在日常實踐中有效執行。
醫院表示，已與家屬會面，解釋報告內容，並再次向家屬致以深切慰問，及會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。
議員：寫明軟餐也非難事
醫療衞生界立法會議員林哲玄指，對DAT理解出現歧義問題在醫療界已存在多年，惟過去一直無引起重視，「教科書上一向對DAT定義無乜解釋，多數是憑經驗由醫護團隊協商，如大家合作慣就無問題」。他指，部分同事會對DAT理解作「乜都食得」，但亦有人解讀為「承受到乜就可食乜」，「像我作為外科醫生，會認為是食得乜就食得，故今次對定義作出統一，是合理亦是有需要的。」
林續指，事件後相信各培訓機構，包括護士學校、醫學院等對此DAT定義也會更緊張，相信課程上會有所處理。另醫療團隊也會更加警覺「問多句」，理解清楚指示的定義。對在膳食系統中移取「DAT」選項，未來會否造成醫生下具體指令後，護士不敢按病人情況更改餵食建議，林認為不會有此顧慮，因醫療專業每一日均要作大量臨床判斷，亦是行業特徵，故照顧病人不能一成不變，護士也不會盲從醫生的話，「要留空間讓護士作專業判斷，護士也可問多句醫生，病人情況有變是否應更改餵食指引」。
另一議員陳凱欣指，因有護理課程將「DAT」定義為「正餐」，擔心不同年代受訓的護士對此解讀根深柢固，冀當局知會全港護士並要確保所有人知悉新定義，「不單是公院，私院護士也受影響」；另應通知所有培訓機構更新課程，「加上近年引入不少非本地培訓護士，也要確保他們知道DAT在香港定義」。她續指，因醫生現時仍可作出「DAT」指示，期望日後醫生能習慣寫出具體餐食，免誤會再生，「如寫明軟餐也非難事」。
陳凱欣指，DAT歧義問題存在已久，今次死亡事故，正是揭露溝通不理想的嚴重後果，正是會導致病人死亡，醫護界也應反思問題成因。
醫管局指，針對委員會建議，目前公院已完成統一DAT「術語解讀」，並已完成移除表格及電子系統選項中「可耐受飲食的膳食種類」選項；至於電子床頭顯示板系統、改善管理流程等建議則陸續進行中。
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