基督教聯合醫院早前發生插錯鼻胃喉位置事故，導致病人肺部出現少量氣胸及胸腔積液。醫院今（25日）公布根源分析報告，指導致今次事件的主要原因是深切治療科缺乏一套閉環機制，確保在病人進行鼻胃喉輸注前，先檢視X光影像以確認鼻胃喉的位置。
臨床交接未涵蓋X光檢視情況
委員會又指，醫院在臨床交接程序中，未有涵蓋X光影像的檢視情況，導致交接的醫療團隊均未有察覺X光影像沒有被檢視；缺乏機制提醒醫生跟進未檢視的X光影像；病人胃液樣本的酸鹼值讀數與胃液的酸鹼值吻合，亦令醫護人員誤以為鼻胃喉被置入正確位置。
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該耳鼻喉科病人於5月26日接受手術期間，獲安排置入鼻胃喉供手術後輸注藥物及營養奶。病人手術後入住深切治療科病房接受緊密監察，並獲安排X光檢查確認鼻胃喉位置，惟醫生其後未有檢視有關X光影像。護士其後為病人進行胃液酸鹼值測試後，按照所得讀數及既定準則，並跟從醫生指示用鼻胃喉為病人輸注藥物及營養奶。醫護人員隨後再為病人檢查時，懷疑鼻胃喉位置偏離，隨即停止輸注及移除鼻胃喉。有關病人已於6月底出院。
委員會提5點建議
委員會提出5點改善建議，包括於深切治療科設立閉環機制，提示醫護人員為病人進行鼻胃喉輸注前必須檢視X光影像以確認喉管位置；將檢視X光影像列為臨床交接及術後早期檢查清單的恆常項目，確保為深切治療科病人輸注前以X光影像確認鼻胃喉位置；在深切治療科的電子臨床資訊系統中，加入確認鼻胃喉位置作為標準化紀錄；檢視及更新相關護理臨床指引；及安排深切治療科醫護人員參與優化醫療團隊管理模擬訓練，加強溝通、團隊合作、情境意識及決策。
