威爾斯親王醫院新生兒深切治療部發生一宗涉及藥物輸注的醫療事件。2023年,一名早產雙胞胎女嬰在出生翌日死亡,死因庭研訊揭露,為其注射強心藥物腎上腺素的輸注管活栓曾被發現關閉,導致藥物中斷輸注約一小時,相關護士及醫生在庭上就事件經過作出陳述。
本文核心內容:
- 死者為早產雙胞胎女嬰「大B」余沛霏,於2023年6月12日在威爾斯親王醫院出生,翌日死亡。
- 醫生在凌晨時分發現用於維持女嬰生命的腎上腺素輸注線活栓沒有開啟,藥物未能注入體內。
- 涉事護士供稱,事發前曾多次檢查並確認活栓已開啟,且儀器沒有響起警報,其後卻發現活栓關閉。
- 副顧問醫生彭立欣確認,斷藥約1小時有機會是導致女嬰血壓下跌的原因。
醫生證供:發現活栓關閉 未即時告知家屬
新生兒深切治療部副顧問醫生彭立欣供稱,女嬰出生後出現肺陷塌及心臟功能失衡等情況,需處方腎上腺素。在凌晨近2時更改處方後,護士於3時許接駁新的輸注線。其後女嬰情況轉差,彭醫生在進行腦部超聲波時聽到儀器警報,經護士檢查後發現第二條腎上腺素輸注線的活栓沒有開啟。開啟活栓後,女嬰血壓回升。彭醫生確認,事故發生後沒有即時告知女嬰父母,因想先收集更多資訊,並解釋斷藥約1小時可能是導致血壓下降的部分原因。
護士證供:多次檢查正常 警報器未響
事發後辭職的護士張美蓮供稱,在接駁新的腎上腺素輸注管後,她與另一名護士曾各自檢查導管、活栓及儀器屏幕,確認運作正常且活栓已開啟。其後在實習醫生多次查詢系統是否出問題時,她均檢查並表示活栓是開啟的。直到凌晨3時50分,她再次檢查時才發現「腎上腺素嗰活栓係關閉」,並立即重新開啟。她強調可以100%肯定活栓當時是關閉的,但儀器並未響起警報,直至醫生詢問後警報才奇怪地響起。
家屬質疑與庭訊進程
女嬰家屬在庭上質疑,未能注射腎上腺素是否令情況惡化,以及斷藥約50分鐘是否嚴重失誤。死因裁判官周至偉指出,死因庭並非探究民事賠償的地方。案件由死因裁判官周至偉主理,醫管局列為利害關係方,並由4男1女陪審團審理。女嬰的孖生妹妹「細B」情況則屬穩定。

