
明愛醫院公布早前一宗切除闌尾手術的醫療風險警示事件調查報告。報告指出,事件根本成因是院方對受訓醫生的臨床實踐評核框架不清晰,未能準確評定其獨立處理緊急手術的能力。院方已向病人再次致歉,並會落實改善建議。
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輕度發炎致判斷錯誤 誤切輸卵管
事發於今年6月18日,一名患有早期闌尾炎的48歲女病人,在明愛醫院接受腹腔鏡緊急闌尾切除手術。手術由一名正接受進階外科專科訓練的醫生主理。手術期間,該醫生在病人腹腔內發現一處輕度發炎的管狀結構,判斷其為發炎的闌尾並予以切除。
然而,病人術後因低燒及腹痛加劇,於6月25日再次接受電腦掃描,報告顯示其闌尾仍未被切除。病理化驗報告其後亦證實,早前手術中被切除的組織實為病人的輸卵管。醫療團隊遂於翌日為病人進行第二次手術,成功切除闌尾。病人現已出院。
委員會倡優化受訓醫生監督及評核
院方成立的根源分析委員會調查後認為,事件根本成因在於對受訓醫生的臨床程序實踐評核框架不清晰,未能準確評定受訓醫生是否具備能力獨立進行緊急手術。委員會亦指出,涉事醫生獨立處理同類手術的經驗有限,加上病人的身體結構差異及腹腔粘連增加了手術難度,共同導致了這次事故。
委員會建議院方參考現行指引,優化對受訓醫生的臨床程序實踐框架,涵蓋監督、培訓及評核等各方面。院方表示會跟進及執行相關建議,並已再次就事件向病人及其家屬解釋報告內容及衷心致歉,將繼續提供所需協助。