美器官移植系統有人為錯誤 導致數十人死亡器官被浪費

《華盛頓郵報》(Washington Post)報道,參議院委員會近日的報告稱,調查發現美國器官移植系統普遍存在缺陷,原因是移植器官篩查過程中出現錯誤,造成至少70人死亡,249人罹患疾病。

根據華郵獲得的文件顯示,參議院財政委員會在長達兩年半的時間傳喚證人,並審查數十萬頁文件。研究人員在獲得報告中得出結論,這些錯誤包括未能檢查出供體腎臟、心臟和肝臟的疾病,核對血型出錯,以及在移植手術前未完成的血液和尿液檢測。

參議院委員會部分歸咎於負責收集捐贈器官的區域性非營利組織「器官採購組織」(OPO)的監管鬆懈,該組織位於維珍尼亞州里士滿,負責監督該系統之下的「承包商器官共享網絡」(United Network for Organ Sharing)。後者出現處理捐贈器官不當、器官在運送過程中丟失,和其它技術問題。

調查發現,2020年,印第安納州有兩個健康的腎臟不小心被扔進了垃圾桶。 2015年,一家航空公司原本應從南卡羅來納州運往佛羅里達州的捐贈腎臟,卻在過程中一度遺失,導致移植手術被取消,器官被丟棄。 2017年,另一個腎臟放錯位置,因此錯過了從南卡羅來納州飛往加州的航班,導致另一次移植被取消,但該器官被當地的一個移植團隊使用。

「承包商器官共享網絡」(UNOS)首席執行官布賴恩·謝潑德(Brian Shepard)在委員會聽證會上說,「我們是複雜的系統;致力於持續改進、監控和調整的項目;每天都有成千上萬的人聚集在全國各地,以拯救生命;這是近四十年前國會啟動的系統,由國會決定其基礎和專業知識,它使我們能夠為需要移植的患者提供最佳服務。」

參議院這次審查為了難以監管系統的操作提供罕見的詳細程度,並且追溯到首次成功移 植器官的1954年,過去嚴格的隱私規則和法律限制通常會限制外部人員獲得信息。

參議院報告審查了「承包商器官共享網絡」提交自 2010年至2020年1,118項投訴。器官篩查失敗造成的死亡人數涵蓋(2008年至2015年年中)的時間較短。死亡和疾病只在那七年期間移植的174,338個器官中佔一小部分。但該委員會認為:「這些數據說明了在移植過程中感染疾病的致命性以及對此類傳染進行嚴格審查的必要性。」參議院的報告是最新的政府研究,目的在發掘器官移植系統的嚴重弱點,該系統的資金主要來自等待移植的患者收取的費用。美國數字服務局在18個月前完成的機密政府報告,呼籲徹底革新為系統提供新技術,以解決軟件老化、系統週期性故障、編程錯誤和過度依賴手動輸入數據 。

參議院委員會的委員三日對運營移植系統的非營利組織的最高執行官抨擊,指出這些缺陷導致患者不必要的死亡和痛苦。財政委員會的參議員表示,運行這個複雜系統的技術嚴重不足,涉及器官的運送問題很多,也無人負責,不時導致致命的錯誤發生。

他們和幾位證人將相關問題歸咎於「器官共享聯合網絡」,這是一家非營利機構,根據與政府簽訂的每年價值約6400萬美元的合同,運營美國移植系統36年。

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